Seguro de saúde e plano de saúde: descubra as diferenças

Se tiver de optar entre um seguro de saúde ou plano de saúde, saberá como escolher? Tudo vai depender daquilo que pretende e de quanto pode gastar, por isso importa conhecer bem as características de cada um para decidir o que mais se adequa à sua situação.

Fazer um seguro de saúde é uma alternativa cada vez mais comum para quem quer beneficiar de cuidados no sistema privado, mas pagando menos. A opção é ainda mais procurada por quem tem filhos pequenos, mas também por quem quer evitar as filas de espera no SNS.

Diferença entre seguro de saúde e plano de saúde: afinal são a mesma coisa?

Apesar da opção por estas alternativas ou complementos ao sistema público de saúde ser cada vez mais comum, as dúvidas sobre o que os distingue são bastante frequentes. Algumas estão relacionadas com o funcionamento dos seguros e planos de saúde, mas também com a designação.

Se fizer uma pesquisa na internet surgem muitas opções, e sobretudo anúncios, em que estas designações surgem misturadas, embora sejam coisas diferentes.

O seguro de saúde e o plano de saúde têm em comum o facto de fornecerem alternativas aos cuidados de saúde prestados a nível público. Mas, na prática, são distintos.

Seguro de saúde: o que é?

O seguro de saúde permite o acesso a cuidados de saúde como consultas, exames, cirurgias ou internamentos recorrendo a meios privados, mas pagando menos do que pagaria se não tivesse contratado este seguro.

Ou seja, o cliente estabelece um contrato com a seguradora e, mediante o pagamento de um valor mensal (ou com outra periodicidade), passa a ter acesso a esses cuidados.

Reembolso e rede convencionada

O pagamento é feito de duas formas: através de um sistema de reembolso ou de pagamento direto aos prestadores de serviços da rede convencionada. Isto é, que têm um acordo com o segurador.

No reembolso, o cliente paga a despesa relativa ao ato médico e recebe depois a comparticipação por parte da seguradora. Neste caso, há que ter em conta o que está estipulado no contrato relativamente a questões como:

• Percentagens máximas de comparticipação;
• Capital que está disponível para cada cobertura;
• Valor da franquia inicial para cada cobertura, se existir;
• Prazo máximo para entregar o pedido de pagamento das despesas, que é contado a partir da data em que foram realizadas;
• Prazo máximo para reembolsar a pessoa segura.

Na rede convencionada, ou copagamento, o segurado recorre a uma entidade com que a seguradora tem acordo e só terá de pagar a parte da despesa não coberta pelo seguro. O resto é pago pela companhia de seguros.

Reembolso e copagamento: vantagens e desvantagens

Ambas as opções têm vantagens e desvantagens. No reembolso, o cliente tem de arcar logo com a despesa e só depois recebe a comparticipação. Pode, no entanto, ter mais capacidade de escolha, já que não tem que se limitar às entidades com que a seguradora tem acordos.

Já na rede convencionada, tem de desembolsar menos logo à partida, mas fica limitado às clinicas, laboratórios ou hospitais convencionados. Se residir numa grande cidade esta questão é menos preocupante, já que a oferta é sempre maior.

Existem, no entanto, seguros de saúde que combinam as duas modalidades. Ou seja, pode recorrer quer a entidades da rede e só paga uma parte da despesa, ou usar serviços fora da rede convencionada, pedindo depois o reembolso (que também abrange só uma parte do que gastou).

Plano de saúde

Um plano de saúde não é um seguro e, por isso, as regras são diferentes. Na verdade, é semelhante a um cartão de descontos. Ao aderir a um plano de saúde tem acesso a cuidados de saúde a um preço mais reduzido do que pagaria em circunstâncias normais.

O valor do desconto varia, mas há, desde logo, a limitação de só poder recorrer aos prestadores inseridos no plano. E se recorrer a um que esteja fora desta rede não há lugar a reembolso.

O acesso ao plano de saúde implica também uma mensalidade ou um valor pago periodicamente para poder beneficiar destes descontos.

Pelo facto de não ser um seguro, não está enquadrado na legislação relacionada com esta atividade. Ou seja, não tem de cumprir as mesmas regras nem tem supervisão por parte da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF).

Como escolher entre um seguro de saúde e um plano de saúde?

Assim, e como já vimos, ambas as opções têm vantagens e desvantagens, mas o que pode ser menos conveniente para umas pessoas pode ser perfeito para outras.

Por isso, e para saber como escolher entre seguro de saúde e plano de saúde, há que conhecer os prós e os contras de cada um.

Prós e contras do seguro de saúde

Como todos os seguros, o seguro de saúde tem coberturas e exclusões. Ou seja, há situações em que não pode recorrer ao seguro. Segundo a ASF, geralmente estão excluídas situações como doenças profissionais e acidentes de trabalho. Estes casos terão de estar cobertos pelo seguro obrigatório de acidentes de trabalho, pelo que esta exclusão acaba por fazer algum sentido.

Entre as exclusões habituais apontadas pelo regulador estão também situações como as perturbações nervosas e doenças do foro psiquiátrico, bem como as sejam originadas por abuso de álcool ou drogas.

Os check-up e exames gerais de saúde, acidentes ou doenças devido a participação em competições desportivas, tratamento ou cirurgia para emagrecimento, fertilização ou fecundação artificial, transplante de órgãos ou medula, tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva (exceto se forem necessárias devido a doença ou acidente cobertos pelo seguro) também não costumam estar incluídos.

O mesmo se passa com estadias em estabelecimentos psiquiátricos, termais, casas de repouso, lares de terceira idade ou centros de desintoxicação para alcoólicos ou toxicodependentes.

Já no que respeita a doenças preexistentes – ou seja, que já existiam e que eram conhecidas e declaradas quando foi assinado o contrato de seguro – podem ou não estar incluídas nas coberturas. Tudo depende do contrato que assinar, pelo que é importante estar atento a esta situação.

Outra situação a que deve ter atenção são os períodos de carência, ou seja, o espaço temporal em que as coberturas não podem ser ativadas. Normalmente, quando subscreve um seguro de saúde só o poderá utilizar passado um determinado período de tempo. Esta é uma forma de evitar que os seguros sejam contratados para tratar de doenças preexistentes.

O elevado preço, que aumenta com a idade, e o facto de não ser possível ou de ser mais difícil subscrever um seguro de saúde a partir de certa idade (tipicamente depois dos 60 ou 65 anos) podem ser entraves à escolha deste tipo de produto.

Entre as vantagens estão, como já vimos, a diversidade da oferta no que respeita a prestadores e a possibilidade de ter acesso a uma alternativa ou complemento aos cuidados do SNS.

Os prós e contras do plano de saúde

No caso do plano de saúde, o preço e o facto de não ter limite de idade são vantagens óbvias em comparação com o seguro de saúde. Pode ser útil, por exemplo, para quem, por ter determinada idade já não consegue subscrever um seguro saúde ou cujo orçamento não lhe permita pagar o prémio de um seguro.

Outro ponto a favor é que não tem períodos de carência e nem exclusões por doença anterior, o que os torna mais abrangentes.

Entre as limitações está o facto de ter uma oferta mais limitada em termos de prestadores e de não permitir reembolsos quando os atos médicos têm lugar fora dessa rede.

Artigo originalmente publicado em julho de 2019. Atualizado em junho de 2023.